3. Demander une imagerie spécifique

L’IRM ou l’Arthro-IRM ne sont pas systématiques. En effet, les radiographies "standard" apportent souvent des renseignements suffisants pour établir un diagnostic précis. Dans notre expérience, l’échographie est très rarement prescrite. Nous préférons l’imagerie sur papier, plutôt que celle sur CD qui est parfois impossible à lire selon le logiciel informatique.

I. Le patient consulte pour des douleurs qui le gênent dans les gestes de la vie quotidienne et l’empêchent de dormir sur le côté

- Les douleurs sont localisées sur la face latérale du bras

Il s’agit probablement d’une lésion des tendons de la coiffe des rotateurs. Elles peuvent se prolonger vers le cou et la poitrine : il peut s’agir d’une calcification de l’épaule. Elles peuvent être associes à une douleur localisée à la face antérieure du bras : il existe une inflammation ou une lésion associée du tendon du long biceps.

- Dans tous les cas, nous demandons une radiographie de face de l’épaule en rotation neutre et une radiographie de profil de coiffe

• La radiographie de face objective une calcification de l’épaule. Le diagnostic précis de la cause des douleurs est fait. Toute imagerie complémentaire (IRM, échographie) est inutile.

• La radiographie de profil de coiffe objective un acromion antérieur agressif qui peut provoquer des lésions de la coiffe des rotateurs et du tendon du long biceps. C’est dans ce cas que l’Arthro-IRM (IRM avec injection de produit de contraste) est nécessaire. Cet examen spécifique va en effet objectiver l’état des tendons de la coiffe : simple usure provoquée par le bec osseux acromial ou véritable rupture du tendon. L’Arthro-IRM est plus précis que l’IRM. Si le patient est claustrophobe, l’Arthro-Scanner peut remplacer l’Arthro-IRM.

- Douleurs sur l’articulation acromio-claviculaire

• L’imagerie est nécessaire pour établir un diagnostic précis quand il n’existe pas de déformation après une chute. Une radiographie de face comparative des deux épaules peut détecter du côté douloureux une atteinte de la partie externe de la clavicule.

- Douleurs localisées dans l’épaule et associées à des craquements

• Une arthrose de l’épaule, ou omarthrose, est suspectée cliniquement. Dans tous les cas, nous demandons une radiographie de face en rotation neutre et une incidence de profil axillaire.

• La radiographie de face en rotation neutre objective une omarthrose primitive centrée. Le profil axillaire donne des renseignements sur la glène. Une IRM sera nécessaire pour confirmer que la coiffe des rotateurs est conservée, si la mise en place d’une prothèse totale d’épaule est envisagée chez le patient.

• La radiographie de face en rotation neutre objective une omarthrose excentrée avec rupture massive de la coiffe des rotateurs avec une tète humérale ascensionnée sous l’acromion. Nous savons, par expérience, que les tendons de la coiffe des rotateurs sont rompus et irréparables, surtout si l’élévation antérieure est impossible, avec une disparition complète de la force musculaire. L’IRM n’est pas nécessaire.

- Les douleurs partent du cou et descendent dans le bras en s’accompagnant de fourmillements dans les mains

Nous adressons le patient à un confrère spécialisé dans le rachis, rhumatologue ou chirurgien, qui demandera lui-même l’imagerie spécifique nécessaire pour établir le diagnostic : radiographies "standard" et IRM du rachis cervical.

II. Le patient consulte parce que son épaule s’est déboîtée plusieurs fois

- Nous demandons des radiographies "standard" avec deux incidences spécifiques qui peuvent à elles seules faire le diagnostic d’instabilité antérieure, en montrant des lésions osseuses caractéristiques :

• La radiographie de face en rotation interne peut objectiver une « encoche » de la tête humérale.

• L’incidence de profil de Bernageau peut objectiver une « fracture avec éculement » du rebord antérieur de la glène. Dans ce cas, l’imagerie spécifique objective des lésions osseuses traduisant les passages répétés de la tête humérale en avant de la glène, et permet d’établir le diagnostic précis d’instabilité antérieure. Aucune autre imagerie complémentaire n’est nécessaire (Scanner, IRM).

- Si les radiographies "standard" ne montrent aucune lésion osseuse, en particulier si le sujet est hyperlaxe, il est nécessaire de demander un arthroscanner qui peut établir le diagnostic d’instabilité antérieure en objectivant une lésion ligamentaire de Bankart.

- Si l’arthroscanner est normal, il sera nécessaire de réaliser un examen arthroscopique de l’épaule sous anesthésie générale pour établir un diagnostic précis.