La chirurgie de l’épaule

I. Anesthésie et prise en charge de la douleur post-opératoire

Nous réalisons toutes nos interventions chirurgicales de l’épaule, quelle que soit la méthode, arthroscopique ou « à ciel ouvert », sous anesthésie générale. Nous n’y associons pas d'anesthésie loco-régionale par bloc interscalénique.

La douleur post-opératoire immédiate est parfaitement contrôlée par des antalgiques. Une pompe à morphine peut être utilisée pour certains patients plus algiques que la moyenne. Mais, d'après notre expérience, c’est d’abord la mobilisation passive post-opératoire immédiate de l’épaule opérée, en association avec la cryothérapie (mise en place de packs de glace sur l’épaule), qui calme le mieux la douleur post-opératoire. 

Les patients opérés au niveau de l’épaule par méthode arthroscopique, au contraire de ceux opérés « à ciel ouvert », peuvent en théorie rentrer chez eux le soir du jour de l’intervention, après avoir fait leur première séance de mobilisation passive de l’épaule opérée avec le physiothérapiste. C’est ce que l’on appelle la chirurgie ambulatoire. En pratique, nous préférons garder le patient une nuit en hospitalisation, voire 2 à 3 jours s’il s’agit d’un patient âgé ou vivant seul. Deux séances de mobilisation passive de l’épaule opérée, matin et soir, sont alors réalisées avec le physiothérapiste dans notre unité d’épaule, associées à des exercices de mobilisation passive que le patient fait seul, 4 fois par jour (voir chapitre « Rééducation »). Des packs de glace sont appliqués sur l’épaule opérée entre les séances de rééducation.

Les patients opérés au niveau de l’épaule par chirurgie classique « à ciel ouvert » restent hospitalisés dans notre unité d’épaule en moyenne 4 jours après la chirurgie de l’instabilité chez un sportif et 7 jours après la mise en place d’une prothèse totale de l’épaule. Comme après la chirurgie arthroscopique de l’épaule, la mobilisation passive de l’épaule opérée débute dès le jour de l’intervention avec un physiothérapiste et est ensuite réalisée 2 fois par jour avec le physiothérapiste et 4 fois par jour par le patient seul, pendant toute la durée de l’hospitalisation (voir chapitre « Rééducation »). L’application d’un pack de glace sur l’épaule opérée « à ciel ouvert » est davantage nécessaire qu’après la chirurgie arthroscopique afin de calmer la douleur post-opératoire qui est, dans tous les cas, modérée dès le lendemain de l’intervention. 

II. Les deux méthodes de la chirurgie de l’épaule

Le geste chirurgical peut être réalisé soit par de petites incisions cutanées de 2 à 4 mm avec un contrôle sur un écran de télévision de l’image fournie par une micro-camera introduite dans l’épaule (chirurgie arthroscopique), soit par une incision cutanée d’une dizaine de centimètres et une ouverture de la paroi musculaire (chirurgie « à ciel ouvert »).

Nous pratiquons la chirurgie arthroscopique de l’épaule que nous avons apprise au cours de nos séjours aux États-Unis depuis les années 1990… 

• Le principe, révolutionnaire à la fin des années 1980, est de réaliser un geste technique très précis à l’intérieur de l’épaule, sous le contrôle d’une image fournie par une micro-camera introduite dans l’épaule et retransmise sur un écran de télévision placé devant l’opérateur.

• Une pompe permet de faire rentrer et sortir en permanence du sérum physiologique stérile, dont l’opérateur peut moduler à volonté la pression et le débit, garantissant une excellente visibilité des tissus à l’intérieur de l’épaule.

• Des instruments chirurgicaux spécifiques, dont la taille ne dépasse pas 5 mm sont utilisés pour cette microchirurgie arthroscopique.

• Les avantages de cette microchirurgie arthroscopique de l’épaule sont reconnus :

• Il n’y a théoriquement aucun risque d’infection parce que l’entrée et la sortie en permanence du sérum physiologique stérile empêche, par effet de lavage continu de l’épaule, toute pénétration de microbe.
• Les douleurs post-opératoires sont faibles du fait de l’absence d’ouverture des muscles de l’épaule.
• Avantages esthétiques : les cicatrices des 3 à 4 petites micro-incisions cutanées sont pratiquement invisibles.

• Nous réalisons 80% de nos interventions chirurgicales de l’épaule par méthode arthroscopique (voir chapitre Rééducation) :

• Ablation d’une calcification de la coiffe des rotateurs
• Suppression d’un bec acromial agressif pour la coiffe des rotateurs
• Réparation d’une rupture de la coiffe des rotateurs
• Débridement d’une rupture massive et irréparable de la coiffe des rotateurs avec ténotomie d’un long biceps très dégénératif
• Réinsertion ligamentaire d’une lésion de Bankart chez un sportif

Nous avons opéré tous nos patients par la méthode « à ciel ouvert » de 1986 à 1992, avant que la microchirurgie arthroscopique de l’épaule ne devienne fiable et reproductible. 

La chirurgie de l’épaule « à ciel ouvert » représente aujourd’hui environ 20% de notre pratique chirurgicale.

• Le risque infectieux post-opératoire n’est jamais nul. Les objectifs de l’équipe chirurgicale au bloc opératoire, de l’équipe de soins dans l’unité d’épaule et globalement d’un établissement de soins sont de réduire ce risque à zéro. Il faut savoir que le risque d’infection post-opératoire est majoré chez certains patients présentant des antécédents médicaux : diabète mal équilibré, infections urinaires à répétition, mauvaise hygiène dentaire, acné cutané. 

• La douleur post-opératoire immédiate est aujourd’hui parfaitement gérée par une association de moyens thérapeutiques efficaces : anti-inflammatoires et pompe à morphine non systématiques - antalgiques, mobilisation passive post-opératoire immédiate et packs de glace sur l’épaule opérée de façon systématique.

• La qualité de la cicatrice retient toujours notre attention. Mais il faut savoir que c’est le patient qui « fait » sa cicatrice… Par exemple, un patient présentant une hyperlaxité constitutionnelle (articulations trop flexibles) fera souvent une cicatrice de mauvaise qualité.

• Nous réservons aujourd’hui la méthode « à ciel ouvert » à trois types de pathologies de l’épaule (voir chapitre Rééducation) :

• La  grande majorité des épaules instables chez le sportif (luxations et sub-luxations antérieures récidivantes).
  
  Nous réalisons, « à ciel ouvert », ce que nous appelons un triple verrouillage de l’épaule (osseux, musculaire et ligamentaire), encore appelé « opération de Bristow-Latarjet modifiée ». Cette intervention, très minutieuse, permet de rendre au sportif toute sa mobilité et de lui faire reprendre son sport sans risque de subluxation ou de luxation antérieure.

• L’omarthrose centrée primitive nécessite la mise en place d’une prothèse totale d’épaule « anatomique » qui fonctionne avec les tendons de la coiffe des rotateurs, véritables « moteurs » de la prothèse.

• L’omarthrose excentrée, avec rupture massive et irréparable de la coiffe des rotateurs, nécessite la mise en place d’une prothèse totale d’épaule « inversée » qui fonctionne avec le muscle deltoïde du fait de la disparition de la coiffe des rotateurs.

La rééducation, les suites post-opératoires et les résulats fonctionnels obtenus après chaque type d’intervention chirurgicale réalisée par microchirurgie arthroscopique ou « à ciel ouvert », sont précisés dans les chapitres « Rééducation » et « Résultats fonctionnels ».